Аннотация
Резюме. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2023 г. по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) предусмотрено изменение режима двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включая деэскалацию, которая зависит от индивидуальной клинической оценки. У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые принимают прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) в комбинации с ингибитором рецептора P2Y12 клопидогрелом, ситуация усложняется при носительстве полиморфизма гена CYP2C19. В таких случаях пациенты вынуждены принимать более сильный ингибитор P2Y12 (например, тикагрелор), который не рекомендуется из-за высокого риска геморрагических осложнений. Оптимизация антитромботической терапии у пациентов с ФП остается сложной задачей и требует тщательного учета для достижения баланса геморрагических и ишемических осложнений. Представлен клинический случай пациента с ОКС и ФП, которому после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) была назначена антитромботическая терапия — ПОАК в комбинации с клопидогрелом. У пациента развился подострый тромбоз стента, вероятно детерминированный гетерозиготным носительством полиморфизма CYP2C19*2. В связи с этим клопидогрел был заменен на тикагрелор, который в комбинации с ПОАК не рекомендуется в качестве дезагреганта первого выбора. Развитие кровотечения на фоне терапии тикагрелором потребовало деэскалации путем снижения его дозы. Summary. The 2023 guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) for the management of acute coronary syndrome (ACS) provide for the adjustment of dual antiplatelet therapy (DAPT), including de-escalation, based on individual clinical assessment. In patients with atrial fibrillation (AF) who are taking direct oral anticoagulants (DOACs) in combination with the P2Y12 receptor inhibitor clopidogrel, the situation is challenged in the presence of CYP2C19 gene polymorphism. In such cases, patients are often required to switch to a more potent P2Y12 inhibitor (e. g., ticagrelor), which is not recommended due to a high risk of bleeding complications. Optimizing antithrombotic therapy in patients with AF remains a major challenge and requires careful balancing of hemorrhagic and ischemic risks. This paper presents a clinical case of a patient with ACS and AF who was prescribed antithrombotic therapy with a DOAC and clopidogrel after percutaneous coronary intervention (PCI). The patient developed subacute stent thrombosis, likely determined by heterozygous carriage of the CYP2C19*2 polymorphism. As a result, clopidogrel was replaced with ticagrelor, which, when used in combination with a DOAC, is not recommended as a first-line antiplatelet agent. The development of bleeding while on ticagrelor therapy required de-escalation via dose reduction.